12333异地就医备案申报流程(‬异地就医备案结算指南)

2023-01-25 10:55:50

你是不是觉得在外地生病住院后,走医保渠道办理报销手续,需要两地“折返跑”,十分麻烦?其实,互联网时代,只需要一部手机,动动手指就能畅行无阻。办理异地就医备案之后,就能在外地直接办理医保报销结算手续。

‬异地就医备案、结算指南

一‬、哪些人可以办理异地就医备案‬登记‬

从 2016 年起,全国开始实施跨省异地就医住院费用直接结算,目前‬异地就医‬住院‬费用跨省‬直接‬结算‬已覆盖‬全国‬所有省份‬、所有统筹地区‬、各类‬参保人员‬和‬主要外出‬人员‬。跨省异地就医备案‬主要覆盖以下‬‬人群‬:

1⃣️‬异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住地退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。比如‬新疆‬就有很多‬上海的‬知青‬,新疆‬退休后‬异地安置‬回了‬原籍‬上海‬。

2⃣️‬异地长期居住人员,在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如有很多‬外地‬人员‬退休后‬随子女居住,帮助带孩子的老年人。

3⃣️‬常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。

4⃣️‬异地转诊人员,因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。

提示‬:外出务工农民和外来就业创业人员,这两类人也可以申请办理跨省异地就医备案‬登记‬,住院费用也能‬直接结算。

二、异地就医费用报销流程

异地就医费用报销流程可以总结为:“先备案—选定点—持卡就医—费用结算”这14个字。

第一步:异地就医备案登记

异地就医‬备案‬可以‬通过‬社保局‬窗口‬、12333电话和‬线上‬渠道‬等‬多种‬方式‬办理‬。今天‬主要‬给‬大家‬介绍‬一下‬操作更为‬便捷‬的‬线上‬办理‬方式之一‬。

参保人可通过“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”微信小程序办理‬【异地备案】。以‬“国家异地‬就医‬备案‬”小程序‬为例‬,搜索小程序“ 国家异地就医备案 ”,进入小程序后,点击异地就医备案申请 。授权登录后即可使用全部功能。

小程序‬既可以‬为自己‬办理‬备案‬登记‬,也能‬替‬他人‬办理‬备案‬手续‬。参保人‬要做的‬就是‬根据实际情况,选择备案信息,填写备案材料。

备案信息提交后,可点击查看备案结果,来查询备案‬审核‬状态‬。

第二步:查询定点

在“异地备案”页面内‬,我们‬可以‬查询全国范围内已开通跨省住院费用直接结算‬和‬跨省门诊费用直接‬结算的定点医疗机构。

目前,住院医疗费用报销结算通常只需要定点到市级统筹参保区就可以,在这个范围内的公立定点医疗机构基本都可以办理异地就医住院费用结算。

跨省门诊费用的结算需要定点到具体的医院,支持门诊费用跨省结算的定点医院没有住院费用结算那么多,一个县可能仅有一个医院支持跨省门诊费用直接结算。

门诊费用跨省直接结算需要先进行备案。参保人可以通过国家医保服务平台App和国家异地就医备案小程序等进行办理,无需回参保地。

推荐大家进入“国家医保局”微信公众号,点击公众号下方导航栏中“我的医保”-“公众查询”-“开通普通门诊费用跨省直接结算的统筹地区”,选择查询需要查询的省份,即可搜索已开通的统筹地区。具体方式如下图:

第三步:持卡‬就医

备案成功的参保人员,前往本人备案的就医地,在当地已开通跨省异地就医直接结算功能的医保定点医院就医,可凭医保电子凭证或持实体卡直接结算医疗费用。异地就医直接结算按照“就医地目录,参保地政策,就医地管理”执行。

缴纳‬了‬医疗保险‬,但是没有‬办理‬异地‬就医‬备案的‬就无法‬享受‬医疗费用‬报销‬吗‬?当然不是‬。因突发情况不能回参保‬所在地治疗,在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用,可由参保人员先行全额垫付,回到所在地后申请手工报销。

异地就医结算报错‬,没有‬成功‬是‬什么‬原因‬?异地就医人员如果在持卡结算时报错一‬要考虑本人是否备案,二‬要‬考虑‬就医的‬医院‬是‬否‬是‬跨省定点医疗机构。

医保断缴是否会影响参保人员异地就医?医保‬参保人员在缴费当期享受待遇,医保断缴后:参保人员无法继续享受‬医保待遇‬;无法‬办理‬异地就医备案;不能‬报销‬异地就医相关医疗‬费用‬。因此‬,长期异地居住人员千万别忘了每年回原参保地缴纳医保费用。

异地就医备案图

三、异地就医哪些费用可以直接结算?

异地就医结算主要包括住院费用和门诊费用两大类。目前,异地就医住院费用跨省结算已经实现所有省份和各类参保人员的全方位覆盖。

在此基础上,国家全面启动了门诊费用跨省直接结算,分类推进普通门诊和门诊慢特病费用的跨省直接结算。

在普通门诊方面,截至2021年12月,已覆盖97.6%的统筹区和12万家定点医疗机构,91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构。

门诊慢特病方面,2021年9月,国家医保局已在全国范围内启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。

对于‬慢特‬病‬病人‬,尤其是‬糖尿病‬和‬高血压‬患者‬而言‬,门诊‬费用‬跨省结算‬简直是‬福音‬,相信‬很快‬就会在‬全国范围内‬铺展开来‬。

四、异地就医费用结算规则详解

门诊费用和住院费用在跨省直接结算政策上是相同的:就医地目录,参保地政策,就医地管理。具体可以解释为:

就医地目录——跨省异地就医直接结算时,原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准等都是按照就医地的政策执行;

参保地政策——医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额报销政策执行参保地的政策;

就医地管理——参保人跨省就医时要遵循就医地服务和管理规定,就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。

简单来说,跨省异地就医时,医保哪些能报要按照就医地的规定,但是报销比例是多少、最高能报多少要按照参保地的规定。下面,我就‬以随手‬在网上‬找到的‬这张‬四川省内异地就医结算单为例,解读‬普通住院医保结算单。

基金支付总额(就是我们常说的医保报销总额)=(医疗费总额-全自费金额-超限价自费费用-比例自付金额-实际起付金额)×报销比例+大病医疗互助补充保险支付金额。

上面这个就是‬医保报销‬总额的‬计算‬公式,‬涉及到医保报销总额、医疗费总额、全自费金额、超限价自费费用、比例自付金额、实际起付金额、报销比例和大病医疗保险支付金额8个关键词,这8个关键词最终决定了您的医保到底能够报销多少。

注意看上面这张结算单,我将影响‬住院医保报销金额的主要因素全都‬用‬红色‬方框‬标注出来了。这12个因素也就对应和决定着医保待遇计算公式里面的8个关键词。

通常,参保人员的年龄、险种类型和就医的医院等级共同决定了报销比例。以图片中的成都市为例,城镇职工基本医疗保险参保人员在三级医院就医的医保报销比例为85%,该参保人员年龄超过了50岁但不满60岁,报销比例增加2%,所以他的报销比例就是87%。

符合政策范围金额=医疗费总额-全自费金额-超限价自费费用-比例自付金额。也就是结算单中的⑤=④-⑥-⑦-⑧。

基金支付金额=(符合政策范围金额-实际起付金额)×报销比例,也就是结算单中的⑪=(⑤-⑩)×报销比例。

在这里必须要详细说一下报销比例这个问题。比如说您住院花费了10000元的费用,您的报销比例是85%,那么您就认为医保应该报销8500元,这种计算方式是错误的。医保报销多少不是简单地用医疗费总额×报销比例,而是指(符合政策范围金额-实际起付金额)×报销比例。

医疗费总额就不用多说,就是您这次住院就医产生的一个总费用;

全自费金额您可以简单理解为医保不予报销的费用,比如有的药品、医用耗材等是医保不能报销的;

超限价自费费用是指部分药品、医用耗材和床位费等,医保基金实行限价支付,超出限价以上的部分全部由个人自付,比如说一个医用耗材的价格是1000元,医保基金的最高支付限额为800元,那剩下的这200元就叫超限价自费;

比例自付金额主要是指乙类药品、纳入医保报销的部分诊疗项目和医用耗材等需要个人先行负担的部分,比如说一个乙类药品的价格是500元,个人需要先行负担10%,那么这500×10%=50元就是比例自付金额;

实际起付金额就是我们通常说的门槛费,比如该城镇职工参保人员在三级医院就医,门槛费为800元。

梳理完上述‬关键词‬,再说一下‬公式中的大病医疗互助补充保险支付金额。结算单中的“大额医疗费用补助基金”就是指我们所说的大病医疗互助补充保险。

将该参保人员住院结算单中的各项数据结合公式计算一次,医保报销总额=(医疗费总额48796.8-全自费金额14328.81-超限价自费费用2136-比例自付金额5701.88-实际起付金额800)×报销比例87%+大病医疗互助补充保险支付金额6976.04=29448.24元。

如果用计算器验证一下,计算出来的医保报销总额跟结算单上面的基金支付总额是完全吻合的。

通过8个关键词,揭开了异地就医住院结算单的神秘面纱,让你也可以将自己医保报销总额的计算得一清二楚。

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